ГЛУБОКИЙ КАРИЕС - ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ СОВРЕМЕННЫМИ

В процессе даже качественного препарирования кариоз­ной полости нередко создается ситуация, при которой кари­озную полость приходится квалифицировать как глубокую. При этом высок риск вызвать неадекватную реакцию со сто­роны пульпы. В связи с этим при наличии глубокой кариоз­ной полости необходимо использовать лечебные прокладки. При лечении глубокого кариеса, как правило, ограничива­ются наложением лечебной прокладки, в состав которой вхо­дят активные вещества различного целевого назначения (Ни­колаев А.И., Цепов Л.М., 2007). Глубокий кариес — это патологический процесс, при кото­ром происходит поражение околопульпарного дентина. Счи­тается, что при этом до пульпы остается 0,8 мм дентина. Одна­ко толщину остающегося до пульпы дентина в клинических условиях измерить не представляется возможным. Это относи­тельная величина, поэтому в каждой конкретной ситуации врач принимает решение о постановке диагноза «глубокий ка­риес» в зависимости от большого числа индивидуальных фак­торов, включая анатомию зуба, его поверхность, интенсив­ность формирования заместительного дентина и др. Кроме то­го, врач часто недооценивает случаи микровскрытия полости зуба во время препарирования. Эти отверстия не видны, они не кровоточат, так как «забиваются» дентинными опилками. По­сле очищения полости от размягченного дентина остается тон­кий, просвечивающий слой с темной точкой в одном месте (рог пульпы). Поэтому, помимо глубины полости, для диагнос­тики важную роль играют данные о состоянии дна кариозной полости, полученные во время и после препарирования, а так­же симптомы, указывающие на вовлечение пульпы в воспали­тельный процесс (Петрикас А.Ж., 1994). Отметим, что диагноз «глубокий кариес» обусловливается не столько абсолютной глубиной кариозной полости (рассто­янием от поверхности зуба до дна кариозной полости), сколько расстоянием от дна кариозной полости до пульпы, что клинически определяется по интенсивности болевых ощущений. Поэтому наличие глубокой кариозной полости при незначительной болевой реакции пульпы может расце­ниваться как средний кариес, но только при условии, что пульпа реагирует на раздражение током силой в 2—10 мкА (Иорданишвили А.К., 2006). При глубоком кариесе в пульпе происходит нарушение мик­роциркуляции, которое носит обратимый характер (Шумский А.В., Един В.А., 2004). Исходя из этого в ряде клиничес­ких ситуаций необходимо такое воздействие на пульпу, кото­рое, купировав воспалительный процесс, предотвратило бы его дальнейшее распространение и стимулировало репарацию. На сегодняшний день существует четыре различных под­хода к лечению глубокого кариеса. 1. Ряд врачей-стоматологов полагают, что диагноза «глубо­кий кариес» попросту нет. Существует средний кариес, а сле­дующая стадия — это уже хронический пульпит. Так, считает­ся, что если после полной некрэктомии остается участок раз­мягченного дентина на площади менее 2 мм2, удаление кото­рого грозит вскрытием полости зуба, то это - пульпит, хотя и в обратимой форме. Такая гипердиагностика приводит к тому, что в ряде случаев приходится удалять пульпу, в которой па­тологические изменения еще обратимы и возможно ее сохра­нение. 2. Другие врачи считают, что при лечении глубокого кари­еса необходимо наложение только изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента (СИЦ). Это мотивируется тем, что из СИЦ происходит выделение ионов фтора, кото­рые, проникая в ткани зуба, образуют в них зоны гипермине­рализации. Однако стеклоиономерные цементы в лучшем случае биологически инертны, они не обладают ни одонтотропным, ни антисептическим действием, т.е. не способны купировать воспалительный процесс в пульпе. 3. Существует мнение, что после препарирования полости сразу можно протравить дентин и нанести на него адгезивную систему композита. Многочисленными исследованиями (Brannstorn et al., 1982) установлено, что воспаление пульпы вызывается бактериями. Исходя из этого рекомендуется про­вести герметизацию поверхности обнаженного дентина для предотвращения попадания бактерий в пульпу. Наилучшим способом считается кондиционирование дентина и его по­следующая герметизация праймером (Шмидседер Дж., 2004). Но ни одна современная адгезивная система не оказывает ни антисептического, ни одонтотропного действия. 4. Основным принципом стоматологии в настоящее время является щадящее отношение к пульпе зуба. При наличии глубокой кариозной полости даже самое осторожное препа­рирование приводит к травмированию отростков одонтобластов, что неблагоприятно сказывается на пульпе зуба. При этом прямое влияние на нее оказывают продукты жизнедея­тельности микроорганизмов и снижение рН в слое дентина, прилежащего к пульпе зуба. Поэтому мы считаем, что необ­ходимо оздоравливающее фармакологическое воздействие на пульпу. Для этого после удаления нежизнеспособного ден­тина применяются лечебные прокладки, которые, оказывая антисептическое и одонтотропное действие, стимулируют об­разование заместительного дентина (Николаев А.И., Це­пов Л.М., 2007). По нашему мнению, этот способ лечения яв­ляется наиболее физиологичным и предсказуемым. В настоящее время на российском стоматологическом рынке представлено несколько групп препаратов, предназна­ченных для наложения лечебных прокладок при наличии глу­бокой кариозной полости: • материалы, содержащие гидроксид кальция; • комбинированные лекарственные пасты. Комбинированные лекарственные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочнос­тью и относительно быстро теряют свою активность. Поэто­му их необходимо применять как временный материал с по­следующей заменой на кальций-салицилатный или цинк-эв­генольный цемент. Цинк-эвгенольные цементы оказывают болеутоляющее и антисептическое действие, обладают хорошей герметизиру­ющей способностью, рентгеноконтрастны, имеют продолжи­тельное «рабочее время». Однако они обладают низкой проч­ностью и износоустойчивостью, растворимы в ротовой жид­кости, несовместимы с композиционными материалами и яв­ляются потенциальными аллергенами. Материалы этой группы следует использовать в основном при двухэтапном лечении глубокого кариеса у детей и на «бесплатном» стоматологическом приеме в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. В настоящее время наибольшей популярностью среди вра­чей-стоматологов пользуются лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция, которые благодаря высокому рН (10—12) вначале приводят к развитию зоны дегенерации и некроза пульпы на глубину 50—150 мк. В последующем наблюдается нормализация кровоснабжения пульпы, и через 1—3 мес. — формирование дентинных мостиков в области вскрытого рога пульпы. При непрямом покрытии пульпы гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам, проникает в пульпу и приводит к образованию заместительного дентина. Лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция вы­пускаются в виде различных лекарственных форм. 1. Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)2, смешанный с водой или физиоло­гическим раствором. В виде суспензии гидроксид кальция обладает наиболее выраженным терапевтическим эффектом и вызывает образо­вание дентинных мостиков. Эта суспензия предназначена для прямого и непрямого покрытия пульпы. Препарат помещается на дно кариозной полости или вскрытый рог пульпы непосредственно из тонкой металли­ческой канюли и подсушивается слабой струей воздуха. При этом на дне полости остается тонкий слой гидроксида каль­ция. Но все же толщина прокладки должна быть достаточ­ной, чтобы не произошло нейтрализации гидроокиси каль­ция. Затем полость закрывается временной пломбой. В ка­честве временной пломбы лучше всего использовать светоотверждаемый полимерный резиноподобный материал Clip (VOCO), Cimpat (Septodont), Cimavit (Pierre Rolland) и т.д. Однако через 1-1,5 мес. гидроксид кальция рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому суспензия гидроксида кальция применя­ется только под временную пломбу на срок 3—6 нед. По исте­чении этого времени суспензия замещается на кальций-салицилатный цемент, и производится пломбирование полости постоянным пломбировочным материалом. Некоторые препараты на основе водной суспензии гидро­ксида кальция, например «Кальцикур» (VOCO), можно ис­пользовать и в эндодонтии. Такие материалы мы применяем в качестве антисептической повязки, которую оставляем в кор­невом канале между посещениями для эффективного меди­каментозного воздействия на содержимое канала. В данном случае это достигается за счет бактерицидного действия соз­даваемой гидроксидом кальция сильнощелочной реакции среды (рН 12), коагуляции и растворения некротизированных тканей в просвете корневого канала. Еще одна область применения водной суспензии гидро­ксида кальция — временное пломбирование корневых каналов при консервативном лечении деструктивных форм хроничес­кого периодонтита. Исследования ряда авторов показали, что после временного пломбирования корневых каналов суспен­зией гидроксида кальция стерильность канала достигается примерно в 97% случаев. Выраженное дегидратационное дей­ствие препарата снижает активность бактериальных токсинов и продуктов распада, стимулирует функцию макрофагов и ос­теобластов. Уже на 3-й день присутствия гидроокиси кальция уровень рН дентина корня достигает высокого значения — от 8 до 10, без преодоления цементного барьера. Завершают­ся аутолиз отростков одонтобластов и герметизация дентин­ных микроканальцев кристаллами карбоната кальция, акти­вируется пластическая функция фибро- и остеобластов с остеоинтеграцией ионов кальция в кальцифицированном мос­тике, формирующемся в течение 4 нед. Помимо антисепти­ческого действия, гидроксид кальция прекращает резорбцию костной ткани, стимулирует репаративные процессы в периапикальной области. Кроме того, препарат оказывает мягкое биологическое воздействие, не содержит токсических и силь­нодействующих веществ (например таких, как парахлорфенол, йодоформ, крезол и т.д.). Лечебное воздействие гидроокиси кальция осуществляет­ся не столько диффузией ионов ОН, сколько за счет высоко­щелочного рН среды. Поэтому для получения терапевтичес­кого эффекта пломбировать канал пастой на основе гидро­ксида кальция необязательно — достаточно лишь заполнить его водой и создать депо препарата в области устья. Терапев­тическая концентрация ОН-ионов в корневом канале при та­кой методике наложения поддерживается в течение 3—4 нед. Препарат вводится в просвет расширенного и промытого ка­нала через канюлю и при помощи каналонаполнителя. Зуб закрывается временной пломбой. Через 1 — 1,5 мес. канал очи­щается ручными или ультразвуковыми файлами и заполняет­ся свежей порцией материала. Рентгенологический контроль целесообразно провести через 6—7 мес. После достижения положительной динамики (уменьшение размеров или исчез­новение очага деструкции) препарат удаляется из корневого канала, канал еще раз механически и медикаментозно обра­батывается, а затем пломбируется постоянным эндогерметиком в сочетании с гуттаперчей. Таким образом, препараты на основе гидроокиси кальция являются многоцелевыми. 2. Лаки на основе гидроксида кальция защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, од­нако их лечебный эффект очень слабый. Они также неудобны в применении, поэтому в качестве лечебных прокладок в настоящее время используются редко. 3. Кальций-салицилатные цементы химического отвержде­ния являются наиболее распространенной группой материа­лов. Обычно они представляют собой систему паста—паста и отверждаются после смешивания компонентов. За счет вы­сокого значения рН (11) данные препараты оказывают выра­женное антисептическое дейс

Похожие статьи:

Похожие записи

  1. Zub-Zub.ru :: Клинические случаи : кариес
  2. Детский кариес и сахар: история исследований
  3. КАРИЕС
  4. Кариес - Стоматологическая клиника Демостом
  5. Кариес зубов и лечение кариеса

Новое на сайте

 
Hosted by uCoz